姓名

性别

出生日期

入学年月

考生号

层次

专 业

学 号

所在院（系）

年 级

班 级

退学

原因

□其它疾病      □精神疾病     □传染疾病

□其它原因      □成绩低劣     □自动退学    □自费留学

退

学

申

请

申请人：                               家长意见：

联系电话：

（签名）：                     

年   月   日                            年   月   日

班主任意见：          

（签名）：

学院负责人意见：

（签名、盖章）：         

年   月   日

学工部（处）意见：

经办人（签名、盖章）：

部门负责人（签名）：

年   月   日

学校意见：

分管校领导（签名）：                       校长（签名）：                          

                           年   月   日                         年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于     年  月  日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

        经办人（签名）：                                         年   月   日